楽天の副社長を務められたことのある國重惇史さんが書かれた「住友銀行秘史」がベストセラーになっているようです。
戦後最大の経済事件と言われているイトマン事件のことが書かれています。
主人公である元住友銀行の故磯田一郎氏を、大学を卒業してすぐに修業をはじめた丸の内のパレスホテルにあった歯科医院で、何度かお見かけしました。
当時は「住友銀行の天皇」と呼ばれていて、すごく偉い人だと聞かされましたが、事件等についてはまったく何も知りませんでした。

イトマン事件は、1991年の元旦、朝日新聞が出した絵画取引の不正疑惑スクープ記事から、徐々に明るみになってきたようです。
磯田氏が院長先生と話すのを脇でただ聞いていたのは1991年春ですから、まさに事件がだんだん暴かれていたころでしょうか。

当時の磯田氏が話していたことを今でも覚えています。
「バブルが崩壊して、数年でまた回復すると考えている人が多いが、もう日本は終わりだ。30年後も景気は悪いままだろう。もしかすると100年悪いかも。」
過激なことを言う人だなあと、ぼんやり感じたくらいでしたが、実際に25年が経過して振り返ってみると、言ったとおりでしたね。そういう意味ではやっぱりすごい人だったと言えるのかも。

もう日本は終わりだというフレーズが、当時の彼にとってどういう意味だったのか、この本を買ってから考えています。
戦前に銀行に入り、戦後の混乱期から高度成長期を銀行員として過ごし、清濁併せ呑む人生を送ったと思われる彼の人生観からすると、時代が変わったことに対する悲観だったのかとも。
「水清ければ魚棲まず」と話すのも聞いた気がしますが、それはわたしの記憶違いだったかもしれません。

しばらくして、「国会に呼ばれたので」とキャンセルの電話が入って、その後は一度も来院しませんでした。
じっくり、ベストセラーを読んでみます。

近ごろ、びっくりするほど高額な薬が、病院で保険の治療に使われています。知ってますか？
たとえば、オプジーボという肺がんの薬は、１回あたり133万円、1ヶ月でひとりあたり266万円です。
本来266万円のコストが、薬のみでかかっているのですが、保険適用になっているので、患者さんの自己負担は安い人だとたったの1万2千円です。
残りの約265万円は、公費で負担されています。

次々とこんな薬が出てきて、どんどん使われていたら、保険医療が破綻するのではないかという番組が放送されました。

クローズアップ現代（NHK）「あなたはどう考える　“高すぎる”新薬で医療崩壊？」

なぜ医者は高額な薬を使うのか？

いくら効果的な薬でも、高い薬をむやみに使っていたら、お金が無くなるのは誰でも想像が付きます。

月に266万って。
頭おかしいんじゃない？って思う人もいるでしょう。

そんなの払える人なんて、そうとう稀ですから、使う人がたくさんいたら、当然お金は足りないでしょう。

医者がどうしてそんなに高い薬を使うかというと、シンプルに「効く」からです。
薬の値段は関係ないのです。
目の前に苦しんでいる患者さんがいます。患者さんに有効な薬なら、高額でもなんだって使いたい。
もし規制が無かったら、認められている有効な治療法を、際限なく試そうとするのが医者なんです。
これは、患者さんも一緒です。

だから、お金が足りないという話は、払う側の人もよく考えないといけません。
払うのは、税金や健康保険料を払っている、健康な人です。

お金と健康が両立するのか？

「予防医療で医療費を減らそう」という話をする人もいます。そういう人の理屈は、

はじめにお金がかかるけど、後で病気にかからなくなるから、結果的に安くつく
だから、予防は治療より効率が良い

というものです。
わかりやすいですね。

しかし、専門家の調査では、予防医療サービスの中で医療費削減につながるものは20%程度であり、「予防医療が医療費削減につながるというのはマユツバ」であるということがわかっています。

Does Preventive Care Save Money? Health Economics and the Presidential Candidates

さらに、長生きしたら、もっとお金がかかる病気にかかったり、生活のためのお金がもっと必要かもしれません。
将来のお金の話だけを考えるなら、医療制度を無くした方が良い可能性すらあります。

実は、ほんとうに議論しないといけないのは、今かかるお金と将来のお金の削減効果だけではなく、「健康上のメリットそのもの」を含めたコストの話なのです。

具体的な話にするなら、たとえば、「亡くなったり寝たきりになるはずだった人を、健康な状態で1年長生きさせるのにいくらかかるのか」などです。
その価値が、多くの人に認められるなら、お金がかかっても良いことになるし、価値の割にお金がかかりすぎるなら、それは問題なのです。

1年長生きするコスト

ある治療を行う、ある薬を使うなどで、1年長生き出来るとしたら、そのために人が支払っても良いと考える値段は、実はある程度調べがあるようです。
寝たきりで長生きする場合と、健康に近い状態で長生きするのでは、もちろん価値が違ってくるので、その差も換算しないといけません。

日本をはじめ欧米の先進国では、比較的健康な状態で1年長生きするために、人が払っても良いと考える金額の上限は、およそ500万円だそうです。
韓国ではおよそ200万円、タイではおよそ50万円など、国によってその価値感は変わります。

大事なのは費用対効果

お金に限りがあるのですから、なんらかの基準を作って、治療に使うものと使わないものを決めなくてはいけません。
薬だとすると、既存の薬で安いけどあまり効かない薬と、新しく発売された非常に高額だが効く薬。どっちを使うべきでしょうか？

実際には、費用対効果を数字にして比較しないとはっきりしません。
治療の費用対効果をどういう基準で計算するか、非常に難しい取り組みなのですが、各国で徐々に研究が進んでいます。

「健康な状態で1年長生きさせるのにいくらかかるのか」というような基準で検討すると、最近使われ始めた高額な薬は、意外にも、人々が払っても良いと感じる500万円以下になるものが多いようです。

逆に、従来から使われている安価な薬の中には、効果が薄いのに大量に使われていて、500万どころかとんでもなく高くついたりするものも少なくないようです。
ほんとうに使うのをやめた方が良いのは、そういう既存の安い薬ということになります。

直感的に「高すぎる」と感じても、きちんと費用対効果を検討することの重要性がよくわかりますね。
お金の高い安いだけではなく、その効果もきちんと検討して「高いけど価値があるもの」を大事にしないといけません。
お金のことだけ考えていると、「安物買いの銭失い」になる可能性があるのです。

矯正治療で全身に深刻な副作用があるという記事を見かけたので調べてみました。

記事には、以下のようなことが書かれています。

「矯正治療でかみ合わせが変わることにより、全身に深刻な影響があることが少なくない」
「矯正治療はかみ合わせを整えるのが目的だが、いつの間にか見た目をキレイに揃える歯並び矯正になった」

矯正治療でかみ合わせが変わることにより全身に影響がある？

「咬み合わせを変えたら体が不調になった」という論文を探すと、いくつかは見つかったのですが、それぞれ1症例などしか載っていないような症例報告でした。
また、成人矯正治療後の全身の不調についての論文は、見つけることが出来ませんでした。

逆に、顎関節に症状がある人の治療をどう行うかに関しては、しっかりしたガイドラインがあります。

インターネット上では、咬合調整によって全身の不調が引き起こされたとする医療消費者の質問などが散見される。
しかし、学術論文にそのような症例報告は、ほとんどないようである。

体の不調のみに対して、歯を削ってのかみ合わせの調整は行うべきではない。
痛みがある場合は、上のマウスピースを使用した治療を行っても良いが、はっきりした効果がある証拠はない。
大部分は経過観察（要するに何もしないということ）で予後は良好である。

日本顎関節学会「顎関節症初期治療のためのガイドライン」2012年

不調の原因はストレス？

エビデンスが無いので「わからない」という結論になるのですが、咬み合わせだけではなく、様々なことが関係した結果から不調になると考えるのが自然のようです。

顎関節に痛みがある方には、心理学的要因、行動学的要因の関連が疑われるという研究がありました。

来院する顎関節症患者数は、10代後半から急激に増加し、20~30代にピークを迎え、以降加齢とともに減少する。
悩んでいる期間・障害の程度・痛みの程度といった症状より、むしろ、心理的要因や行動学的要因の関連が疑われた。
東京医科歯科大学による研究

問題の一部には、ストレスなどの心理的要因も関係している可能性がありそうです。

体の許容範囲

人はそれぞれ体の変化に対する許容範囲があります。

普段は、多少の問題があっても適応能力で順応します。
しかし、問題が大きかったり、何らかの原因で抵抗力が落ちると、不快症状が出てくるということになります。

これは、たとえば水が入ったコップがあって、満タンになるとこぼれるというようなイメージが良いかもしれません。
日常的な問題やストレスが小さくて、コップに水が少ししか入ってない人だと、ある程度の問題が起こっても水はあふれません。
しかし、水がギリギリまで入っているコップの人だと、少しの量の水が足されるとあふれてしまう。

そんなイメージでしょうか。

問題は複合的な理由？

「咬み合わせが悪い→体の調子が悪くなった」みたいな、単純な話ではないようです。

成人の矯正で咬み合わせがおかしくなったせいで全身が不調になった。と決めつけてるのは、ちょっと怪しい？と考えるしかないでしょう。

そうしたケースは、実際にいくらかあるのかもしれませんが、幸いな事にわたしの歯科医院では今のところ皆無です。
困ってる人がいっぱいいるなら、しっかりした論文が出てるはずですから、それほど多くの例があるような話では無さそうです。

見た目の改善のための矯正はしないほうが良い？

歯科矯正学の教科書を見ると、矯正治療の目的として、咬み合わせの改善とともに、見た目の改善もしっかり書かれています。
むしろ、患者さんの動機としては、見た目の改善の方がずっと多いと思います。

治療をするかしないか

どうして歯科治療を行うかを考えると、それは患者さんが解決したい問題があるからです。
歯科医師は、治療を行うことについてメリットとデメリットを考え、メリットのほうが上回る場合に治療を行います。

たとえば、むし歯や歯周病などで痛みがある場合に、治療を行わない選択をすることはあまりありません。
もし妊婦だとしても、すごく痛いのに放置することはできませんから、できるだけ安全な方法を取りながら治療を行うわけです。

見た目の改善を希望する患者さんの動機も、実は非常に大きなものです。

歯並びをキレイにすることで、仕事や人間関係など、社会的に大きな変化が訪れたり、気持ちが前向きになって人生が充実することもあるのですから、軽視することは出来ません。

当院でも、矯正治療を受けたことで自信が付いたとか、結婚が決まったと、うれしそうに話してくれる患者さんがいらっしゃいます。
見た目の改善を目的とした大人の矯正治療には、大きな意味があるのです。

矯正治療で調子が良くなったケース

矯正治療による咬合改善で健康を回復し、現在では2人の子供に恵まれ、幸せな家庭生活を送っている
というようなものもいくつか見つかりました。

実際には、かみ合わせを治療したら「良くなった」「悪くなった」どちらの報告もあるようです。

あまり頻繁に無いことを、ことさらに強調している記事を見かけると、やはり心配になる方もいらっしゃるでしょう。
もちろん、めったに無いとしても、可能性はゼロではありませんから心配はもっともです。

しかし、治療をした場合のメリットが大きいと考えられる場合は、ごく小さな可能性を心配して消極的になるのは、機会を損失することにつながるかもしれません。
動機がどのくらい大きいかが、治療を行うのかどうかを決定するのだと思います。

TBSで日曜の晩に放送されている「この差ってなんですか？」という番組で歯の話題がありました。

言われると気になるこの差ランキング
1000人中688人が気になった
むし歯になりやすい人となりにくい人の差

すぐ虫歯になってしまう人と、なかなかならない人。
確かにわかれます。

番組の中では、主に2つの原因をあげていました。

（1）3歳までに家族から虫歯菌がうつったか どうか
（2）よく噛んで食事をしているかどうか

（1）3歳までに家族から虫歯菌がうつったか どうか

虫歯の原因となるのは、主に「ミュータンス菌」という虫歯菌です。
「ミュータンス菌」は砂糖を分解して酸を出します。
この酸が歯を溶かして、虫歯になります。

実は虫歯菌は歯のない人にはいません。
ですから、歯のない生まれたばかりの赤ちゃんの口の中には虫歯菌はいないのですが、7ヶ月くらいになると歯がはえてきますから、感染するチャンスが生まれます。

だいたい1歳半から3歳までの間に、口の中に住み着く細菌の種類が決まると言われています。
口の中に住み着く細菌の種類が決定すると、新たな細菌は入ってきても、既にいる細菌によって定着しなくなります。
「いす取りゲーム」のような仕組みです。
結果、3歳までに「ミュータンス菌」が口の中に定着しなかった人は、虫歯になる確率が小さくなると言われています。

この辺の仕組みは、以前詳しく書いています。
「虫歯や歯周病はうつるのか」

番組では、

キスをしたり、同じ箸やスプーンなどを使って、フーフーしながら食事をあげたりすることが感染原因と言われています。

と、言われていましたが、赤ちゃんに親がキスするのは当然です。
重要なスキンシップですから、しないのは逆に問題でしょう。
虫歯菌の感染を恐れてスキンシップを控えるのは、ちょっと違うとわたしは考えます。

しかし、この時期の親が、自分の口の中の状態に出来るだけ配慮する。
具体的には虫歯は完全に治療しておいて、歯周病のメインテナンスをしておくことは当然です。

（2）よく噛んで食事をしているかどうか

よく噛むと唾液が多く分泌されます。
唾液には抗菌作用があり、虫歯の原因となる「ミュータンス菌」を抗菌して洗い流してくれます。
よく噛んで食事し、唾液が多く分泌される人は、虫歯になりにくいです。
口を閉じた状態で、唾液腺（頬骨下で耳寄りのところ）をマッサージすると唾液の分泌を促すことができます。

このように説明されていましたが、全くそのとおりですね。

補足すると、虫歯菌の出した酸で酸性に傾いて歯を溶かす状態になったお口の中が、唾液がたくさん出ると、中和能力ですみやかに中性に戻るということです。

虫歯のなりやすさに歯みがきは関係ない？

「虫歯のなりやすさは、歯みがきの頻度に関係ない」と番組で説明されていましたが、これは誤解をまねきやすい表現なので補足します。

正確には、

歯みがきをしていないから虫歯になるという単純なメカニズムではなく、

• 虫歯菌が感染しているかどうか
• 唾液の性能や量、歯の石灰化度などの個人のポテンシャルの問題
• 糖の摂取方法や回数・タイミングなどの生活習慣

その他様々な複合的な要因にも影響を受ける。
ということです。

歯みがきの重要度は、生活習慣などの要因より小さいと考える先生が現在では多くなって来ていて、昔ほどは重要でないと考えられています。

歯みがきを一切しないのに、虫歯にならない人もいます。
一方で、リスクが高い人には歯みがきもたいへん重要です。

要は、個人差を考えてそれぞれの対策をする必要があるということです。

ところで、次に出てきたのが、
1000人中721人が気になった「猫のヒゲとイヌのヒゲの差」　
なんですが、虫歯より気になる人が多いんですね。
ちょっとずっこけました。

ショーンKさんの経歴詐称。ハーフなのもウソとかいう話もあり、すごすぎてちょっとおもしろかったです。
人柄が良いことで擁護する意見があるんですが、そういう問題じゃないですね。
学歴の話ともぜんぜん別の話。コメントなどで出される情報の信用性に関する話だと思います。

「ハーフで海外の大学を卒業してるから、語学も堪能で、英字の情報も読み込んでいるだろう」
「ハーバードでMBA取ってるから、国際的な経営感覚のある話をするだろう」
などということを、勝手に想像するわけです。

経歴に気を配っていなかった人も、少なくとも、ニュース番組でコメンテーターをしてる人だから信用できると判断します。
しかし、経歴を詐称していなかったら、果たしてコメンテーターに採用されたでしょうか。
ショーンさんに対し、ニュースを見ている人は、ある程度の信頼をもって見ていた。
その中には、経歴や見た目があったことは確実です。

情報の確認が面倒だから人を信用することを選ぶ

多くの方は、人やポジションを信用して、情報の確度を無意識に判断しています。
「誰が言ったか」が重要です。
歯科医だからこそ、歯に関してだけは、わたしの話も信用してもらえます。

今回の話は、人の信用を判断するための基本的な部分を偽ったということで、単純にルール違反を問われる話です。
本質的には、小保方さんの騒ぎとも似ていると思います。

「間違っていないもの」として信用していた部分にルール違反があったから、すべての関連情報を疑わなくてはいけなくなった。
人々は拠り所を失い、判断しなければならないストレスを感じ、信用した自分の自尊心に傷をつけたのです。
人柄が良さそうだったとか、発していた情報や仮説が正しかったかどうかなどは、この際、あまり関係ないでしょう。

人は自分の目で判断すべきで、経歴は関係ないという方は、ご自分の判断で大丈夫だと思います。
しかし、多くの人は見た目や経歴で人を判断するのがやっとのはずです。そこまで注意深く見ていられません。

さて、わたしたち歯科医にも、論文などの科学的根拠に関する情報の選択はとても重要なことです。
たくさんある情報から、少なくとも現在正しいとされているものや、より確からしい情報を取捨選択して、診療に当たります。

多くの歯科医師が、その判断をどう行っているかも、実はテレビの視聴者と似た部分があるのです。

理想的なエビデンスの判断

医療情報の質を判断するときに、エビデンスレベルというのがあります。
難しい単語が並んでいますが、ここで注目してもらいたいのは、専門家個人の意見に関してのエビデンスは、一番下であるということです。

（高いエビデンスレベル）
　1a：ランダム化比較試験のメタ解析
　1b：少なくとも一つのランダム化比較試験
　2a：ランダム割付を伴わない同時コントロールを伴うコホート研究
　2b：ランダム割付を伴わない過去のコントロールを伴うコホート研究
　3 ：症例対象研究
　4 ：処置前後の比較など、前後比較や対照群を伴わない研究
　5 ：症例報告
　6 ：専門家個人の意見、専門家委員会報告
（低いエビデンスレベル）

診療にあたって、わたしたちが最も正しい判断をするためには、

◯関連する論文をすべて読む
◯エビデンスレベルを検討し、最も評価すべき情報を正しいものとする
◯あいまいな部分がある場合は、他の研究者とディスカッションし、確度を深める

等のプロセスが必要になります。

たとえ有名な先生が、教義（ドグマ）として「こうするべきだ」と発言したとしても、根拠が示されなければ、エビデンスという立場からは盲目的に信用してはいけないのです。

実際には

しかし、研究者でもない限り、そこまでするのはまず不可能です。
英文のものも含めると、とんでもない量ですから、何年もかかってしまいます。
ですから実際には、信用できるその分野の専門の先生の意見を重視することが多くなります。
信頼できる先生は、全部読んで正しく公正に判断しているだろうと。

この部分は、みなさんがテレビに出ている人などの言うことを判断するのと一緒です。
一番良い方法でないとしても、情報の収集を現実的な時間的コストに留めるために、「信用できる人を選び、その人が正しいと思うと言っていることを、正しいとみなす」ことが多くなるのです。
結局、多くの場合、一番重要な判断は「誰を信用するのか」ということになってしまいます。
論理的な話をしているかや人間関係なども重要です。しかし、専門家には、経歴や肩書もより大切です。
「信用される側の人」は、神のように誠実で勤勉である必要があると、わたしは常々考えています。

もちろん自分自身が勉強していなければ、信用できる人を判断する根拠すらわからないですし、本当に信用できる先生を探すのは簡単なことではありません。
日々自分でも努力して、研究会などにも参加せざるを得ないことに変わりはないのですが…